事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
113件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00176DAC2164E58D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、２３：３０にポタコールＲ輸液に交換後、６時間で５００ｍｌを滴下する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C15DD294E5857E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H052EF37C6341E80C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管点滴のメロペン全量２０ｍｌを流量４０ｍｌ／ｈのところ、２０ｍｌ／ｈで流してしまう。３０分で終了予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C8D01EADAECF67
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時３０分よりソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ、プリンペラン注１０ｍｇ２ｍｌを１０時間で滴下する予定であった。１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09817F582820A262
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左放線冠脳梗塞で入院している患者。内服は院内処方（プレタール・ガスターＤ錠）、持参薬（メバロチン錠・ノルバスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C43ABC21AC363A9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注禁止のため前後フラッシュの必要なロセフィンを側管点滴でつなぐ予定であった。しかし、本体を止めず、フラッシュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E931A071D3A6DD6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入浴介助時持続点滴中でありPICC刺入部の防水保護をしようとしたところ、誤ってシリンジポンプの電源をオフにした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1096ED0C3EDADEAA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テレミンソフト坐薬１０ｍｇ ５個の調剤時、誤ってテレミンソフト坐薬１０ｍｇ １０個を調剤した。監査者も気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DF11104749A3E3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E871E1CB6CE7D9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時のオキシコンチン5ｍｇ1錠の与薬を行なわなかった。
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