事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A2B0796F2B1339
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日に持参薬確認表が薬剤部から上がってきた。医師が手術中で不在のため医師が来棟時に内服指示確認してくれるよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2214B6BCF137A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVM破裂による脳出血で入院中の患者。食事介助のさい、次の食事介助の患者と当患者の薬を当患者のお膳にのせ介助を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C15DD294E5857E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E735CDAD7CEBFE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時に、残薬確認で食後薬(アデホスコーワ、メデポリン)が一日分多いことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EE9682A4C0565D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30食事介助をしていたが他患者の対応のため他看護師へ食事介助・内服与薬依頼。他看護師は内服させたとのこと。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046C2BE005844CF9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルをシリンジポンプで時間2mlで投与中の患者。18時に看護師2名で点滴の交換をし、声をだして投与量と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B64571AE1ED17B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外陰形成術施行、術後よりアドナ+ソリタT1輸液を30ml/Hで開始していた。0時より30ml/Hから20ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078FA2625EF0FE18
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリーラ10mg/5%ブドウ糖液50ml 1.5ml/hの持続投与指示を1ml/hで投与していた。リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0847DCA0D1BB40CE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日開始のムコスタ(毎食後薬)を前日夕に配薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B149126BA01E400
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mlにアスパラカリウム8ml入りの点滴を0時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...