事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B244948FB22ACFB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出棟前投与の精神安定薬（ソセゴン＋アタラックスＰ＋アトロピン硫酸塩の筋注）の投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3FEF46233FE446
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日配薬カートのセット日であり、セット時に28日処方のアバプロ、テノーミン、ナトリックスの一包化の薬袋を発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10263CE56C8E9E32
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸穿孔の患者、尿量１８０ｍｌ／８Ｈ以下でポタコール５００ｍｌ負荷の指示があった。１４時トータルの尿量が１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1794CD2221AF06B1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の内服薬をセットしていたところ、他医療機関からの持参薬と検薬報告書の用法が異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21981E5AB66F6EDC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左踵部に褥瘡あり。前日、褥瘡回診にて医師より「石鹸洗浄後、白色ワセリンとメロリンで保護」と指示有。当時、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DA027D9EB58E33
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○日よりアルファロールの内服を連日、確実に行えていない状態であった。内服薬の準備をする際、アルファロールのみ別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A5B80FEF2ACBA43
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
C型慢性肝炎の患者が毎週木曜日に強力ネオミノファーゲンシーの注射を施行指示があり、救急外来に来院された。電子カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33630271C31C1033
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒｐ１とＲｐ２に水剤が処方されていたが、Ｒｐ１の水薬瓶にＲｐ２のラベルを貼り、Ｒｐ２の水薬瓶にＲｐ１のラベルを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358FCD2EEA97C762
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全にて加療中の患者。前立腺肥大に対して、ユリーフ4mgを朝夕１Tずつ内服していた。当事者１は朝担当して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36E18AEB5EE435E9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診でベネクトミン５０ｍｇ＋生食１０ｍL １日２回 昼・２０時 の指示を受けた。 指示簿は正しく記載したが注射...
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