事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C15DD294E5857E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D17E60E33301B7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:45訪室時、ソルデム3A輸液の残量は約350mlであった。15:30訪室時に点滴の残量は約50mlであり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3316BF15374053
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁置換術後、ワーファリン1.5mgを継続して内服していた患者の退院処方にワーファリンが処方されないまま、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AAD97D283B3046C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期で麻薬内服中の患者の当日20時内服分の麻薬が処方されていないことに20時の配薬時に気が付く。日勤開始時に夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22A8CFD0C1C84ED1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
チーム全員の薬袋を持ち歩き、他の患者のケアを行っている間に他の看護師が食事介助を行ってくれていた。食前薬のツム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H240B8E1B3B610130
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症のため点滴中の患者の点滴管理を行っていた。他の看護師から点滴の残量が予定よりも多いことを指摘さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262226D4C2DBA7E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で入院中の80歳男性。 CF予定であり前日寝る前にセンノサイド12mg2錠の内服薬が処方されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H301E794EEA38D6DA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日間排便がなかったため、便秘時の頓用薬のセンノシド1錠をカルテで指示を確認し16時00分に内服。薬効が現れる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H327A8DF3F027B587
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30着でRI検査室にて造影剤の投与予定であった。一般指示に「シンチグラフィーの入眠」とあったため、投与出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F52C709EFFDC938
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の夕の血糖をインスリン量を調整するため、インスリン注射を打つ前に報告して欲しいと指示簿指示に入力されて...