事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A2B0796F2B1339
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日に持参薬確認表が薬剤部から上がってきた。医師が手術中で不在のため医師が来棟時に内服指示確認してくれるよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03422B42E6ACBE21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者3名の8時投与分の抗生剤を40分〜50分遅れての投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C8E31CF10EECE2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット、リンデロン、アトロピンの術後点眼開始の指示であったが、アトロピンが患者に渡っておらず投与されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6D45BC1A4492A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、アバスチン+パクリタキセルのレジメンで化学療法施行中。パクリタキセル前の前投薬(生理食塩液50ml+デ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D54E0959DDDCD2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時52分頃に処方になった内服薬の処理をしていた時に控え印刷の服用開始日を見て本日から開始と判断し、準夜看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066C8D6D441C5D5E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワルファリンを投薬カートにセット時1段下のカセッター(空いているところ)にセットした。 金曜日に金曜日土曜日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09817F582820A262
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左放線冠脳梗塞で入院している患者。内服は院内処方(プレタール・ガスターD錠)、持参薬(メバロチン錠・ノルバスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC59A0898BAC72E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時30分 夜勤帯で翌朝文の内服確認行っていたところ、中止の指示(掲示板にて3日前の日勤帯に、○日〜ハーフジゴ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B244948FB22ACFB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
出棟前投与の精神安定薬(ソセゴン+アタラックスP+アトロピン硫酸塩の筋注)の投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3FEF46233FE446
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日配薬カートのセット日であり、セット時に28日処方のアバプロ、テノーミン、ナトリックスの一包化の薬袋を発見し...