事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C7B018A2F15B5D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6日分の処方箋のところ、ペンタサのみ7日分調剤して病棟に上げてしまった。 看護師から翌朝電話あり、余剰分返却し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H316F413718A52EF6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始の内服一包化処方箋について、2日後の朝食後分の一包化全錠数が6錠の指示のところ7錠入っていると、夕方、担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C2A929320E60C45
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミンベーリングを調剤するところ、誤って、アルブミナーを調剤、交付してしまった。 アルブミナーをベーリング...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5612BB4EBB07EB1F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。勤務開始時、カルテから高血圧の既往があること、自宅では降圧剤を内服していることの情報を得る。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6008D5E11789EE9B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に血糖を測定、追加のインスリンの単位を間違えて過少投与してしまった。血糖が360だったためスケールの指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H732D1A214DB135A3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時間投与指示の抗がん剤を手動で合わせたが、手の向きで速度が変わるのを知っており、調整していたが隣室の患者対応...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD2B85D54D45F058
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬調剤時、ペンタサ250mg8錠1日2回のところ、500mg錠を調剤してしまった。そのまま患者にわたった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7DCC1298F1084A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞後リハビリ目的で入院中の患者。ミラペックス0.375mgを朝内服していた。他院受診し、ミラペックス1.5...