事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B81726ACD28102
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前内服でルーランとルネスタの処方があり、ルネスタが内服中止となっていた患者。22時頃患者から内服を飲みたいと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252E0737E283B9B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科の患者であるが、内分泌内科で血糖コントロールを行っていた。食後にヒューマログ投与の一時指示が出ており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30F8154B38FA62D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血傾向にあり、利尿が付いたことで呼吸状態は改善したが、血行力学的な脳梗塞をうたがっていた患者で、幸い症状増...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H358FCD2EEA97C762
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全にて加療中の患者。前立腺肥大に対して、ユリーフ4mgを朝夕1Tずつ内服していた。当事者1は朝担当して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B662DBE8AEF5D25
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の投与経路間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B0712A1713F1BE9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールを自宅から持参した携帯用シリンジポンプで、ヒューマログの持続皮下注射を行なっていた。朝の申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DEA3630AA141CC0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血で緊急入院される。緊急外来においてマンニトールを開始した。開始時から医師、看護師はボトル中に結晶化してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA47F56BE56640796
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
エブランチルを6C分2で内服している患者。夕のエブランチルを3C内服させるべきところが、2Cしか内服させておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA615794A5B15FBC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病患者に禁忌薬であるセレネースを投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1DCD25A902D1042
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVT治療のため入院した患者。EVT治療後、CCUへ入室する。CCU看護師が自己管理していた内服薬の内容を確認...