事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012C04E79CF3D4F3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時頃保清時、ティッシュ箱からティッシュを出した拍子にカラから出てない状態のアムロジピン5mgを発見した。ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C15DD294E5857E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078FA2625EF0FE18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルリーラ１０ｍｇ／５％ブドウ糖液５０ｍｌ １．５ｍｌ／ｈの持続投与指示を１ｍｌ／ｈで投与していた。リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C1457BDA58545
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：30 ERBD入れ替え後の緊急入室患者を受け持った。入院時の点滴（ソルデム3A500ml＋ガスター20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD44DC70944905F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎のため、側管点滴でソルアセトF1000mlを使用していた患者。22時に交換があった際、複数の点滴があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1689530FD9CDCE14
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ行った患者でカテ後心タンポの恐れがあり一泊ＩＣＵに入室になった。状態落ち着いており夕から食事、内服再開の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F8FE1256D92CD3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続注射にてノボ・ヘパリン投与中。APTT結果より19時からノボ・ヘパリンの組成と流量が変更になっていた。2....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1941765ADF34C1EC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BS値指示逸脱したためOFFしていた。測定し再開の指示が200ｍｇ/dl以上であったが151ｍｇ/dl以上と勘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A2E44436EA5F09
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スローケーの内服を粉砕して投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E783C8463AF793
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時ラシックス・アルダクトンの内服が中止となった。本日１２時の指示も中止のまま指示をうけてしまったため、内服...
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