事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C81C4DCE32DA720
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためNICU入室となった。看護師Aにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6D782554917989
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
利尿剤の内服が朝、夕(11時、23時)に内服する指示が出ていた児。 準夜帯(23時の分)で内服させる薬を準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53580B71320640D8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻の固定水確認時、児は啼泣が激しく、別の看護師に児を押さえてもらっていた。胃瘻内の水量を指示量通りであること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D483FE4E0492421
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時から速度指示変更があり、10%糖液が4ml/hから1ml/hに変更指示があった。医師より他看護師に速度指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB362ADD6815D34F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24時間酸素投与(カヌラ1リットル)の指示が出ている児。沐浴時のみ外してよい指示であった。沐浴後に直母のため授...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1F3B8C2F162C1E5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時中止の指示で薬剤を中止した。使用していた麻薬のシリンジや体重測定機を片付けた際、廃棄BOXにそのままシリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2091972D53CE565
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PRモニター、SpO2モニターにて観察中の低出生体重児。日勤帯にて重症経過観察記録(CAP)が終了となり、CA...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBACF43098D53C95D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
児は胃瘻MIC?KEYバルーンボタンにてSecur?Lock接続チューブよりエレンタールPを持続注入をしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA97FF84AD1D5E19
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時半に内服薬あり。EDチューブに注入する内服薬の前にEDチューブからの用手吸引の指示が出ていたが、用手吸引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC54860DF09832BD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー25%2Lの指示であったが、40%2Lとなっていた。勤務開始時には25%3Lを確認した。その...