事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B81726ACD28102
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前内服でルーランとルネスタの処方があり、ルネスタが内服中止となっていた患者。22時頃患者から内服を飲みたいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A1E09485005AC4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
昼より経腸栄養が開始された患者で、各食前に血糖測定の指示変更をされていた。同日の準夜帯で絶食時の定時の測定と思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H252E0737E283B9B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科の患者であるが、内分泌内科で血糖コントロールを行っていた。食後にヒューマログ投与の一時指示が出ており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B9EB150B91F573B
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
当事者は医師よりＦＦＰ４単位投与の指示を受け、先輩看護師と輸血内容をダブルチェックした。当事者はＦＦＰをプライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30F8154B38FA62D4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血傾向にあり、利尿が付いたことで呼吸状態は改善したが、血行力学的な脳梗塞をうたがっていた患者で、幸い症状増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358FCD2EEA97C762
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全にて加療中の患者。前立腺肥大に対して、ユリーフ4mgを朝夕１Tずつ内服していた。当事者１は朝担当して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B662DBE8AEF5D25
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の投与経路間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE78DEB622F94F5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で、動脈管結紮術後の患者を受け持った。患者は動脈圧をモニタリングをしており、生理食塩液５０ｍｌ＋ヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F136E9113FA347E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈置換術、僧帽弁置換術後３日目の患者を１年目看護師と担当した。術後から体外式ペースメーカー＜ＡＡＩ＞で管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H697AF799DD62882D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１５時に医師よりハンプの投与中止の指示を受け、投与量をゼロに設定した。また同時に、ＰＴから補食の提案があり医師...
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