事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012C04E79CF3D4F3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時頃保清時、ティッシュ箱からティッシュを出した拍子にカラから出てない状態のアムロジピン5mgを発見した。ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C15DD294E5857E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04028416BB4EB368
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
鎮痛剤を使用したら、副作用として腎機能障害などの副作用が生じることがあるため、６時間間隔を空けないといけなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078FA2625EF0FE18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルリーラ１０ｍｇ／５％ブドウ糖液５０ｍｌ １．５ｍｌ／ｈの持続投与指示を１ｍｌ／ｈで投与していた。リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C1457BDA58545
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：30 ERBD入れ替え後の緊急入室患者を受け持った。入院時の点滴（ソルデム3A500ml＋ガスター20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD44DC70944905F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎のため、側管点滴でソルアセトF1000mlを使用していた患者。22時に交換があった際、複数の点滴があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138D4E4261BC28FD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に「血液警報」アラームが頻回に生じ、血液ポンプが停止した。「血液警報」とは血液センサ部分に血液以外を検知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1689530FD9CDCE14
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ行った患者でカテ後心タンポの恐れがあり一泊ＩＣＵに入室になった。状態落ち着いており夕から食事、内服再開の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F8FE1256D92CD3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続注射にてノボ・ヘパリン投与中。APTT結果より19時からノボ・ヘパリンの組成と流量が変更になっていた。2....
▲
page
top