事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B149126BA01E400
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌにアスパラカリウム８ｍｌ入りの点滴を０時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10263CE56C8E9E32
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸穿孔の患者、尿量１８０ｍｌ／８Ｈ以下でポタコール５００ｍｌ負荷の指示があった。１４時トータルの尿量が１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E38AFD29173312
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時頃ICU入室後呼吸器装着。その後何度か呼吸器加湿器のアラームが鳴っていたが、原因は追及されず経過。深夜に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H418599C6CD25E974
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急室にＤＣを施行する患者がいてルート確保し、ヘパリンまでは投与してラボナールやＤＣなどは準備してあることをＮ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CC560488022A289
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日夜勤で夜間救急病棟の担当であった。夜間救急病棟は自立歩行できる８０代の女性と自分で寝返りをうつことができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81039A7D3709A2E2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時内服のマドパーを配薬することを忘れていた。翌日深夜帯勤務の看護師が残薬が多いことに気づき指摘され発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H992A7BAAC6607C87
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で患者を受け持った。その際点滴が翌日１０時まで交換がないことを確認していた。 訪室した際に３２／ｈで開始さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEDC92289CCA6601
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集が十分でなくウィンタミンが無投与となった。翌日内服薬準備の時気がついた。
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