事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD23E10628F98F7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法室に入室時、ルート確認をおこなった際、酸素流量は２Ｌだったが、酸素ボンベは閉栓されており酸素吸入できて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DC253B34A95ED14
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器具を展開中に時間に慌てて不注意になっており、尖刃刀で第１指を切傷した。 切傷した直後んい器械からすぐに離...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H410B0FCCFEF10BD1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡視中、○号から輸液ポンプのアラームがなっている事に気がつき訪室すると閉塞アラームが鳴っていた。患者に確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB44651C886FCAD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者様は人工呼吸器装着、CPAPモードで管理中。 夜勤中、看護師Aは受け持ち看護師BがServoiのグラフィッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B1AF72812B8DD21
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘術の手術の器械出しを行なっていた。 主治医よりＧＩＡ６０を使用するよう指示があり、渡した。使用後に刃をゴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84A9C587F6248777
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析導入期の患者で，4回目の透析を開始。マニュアル通りに体重測定し，67.9kgであった。ＤＷは67.5kgの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9050221BB392230C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BEDE2A607853ADD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児、痰多いため早く吸引をしてあげなければと思い、急いでトラックケアで吸引を行う。吸引後すぐに体交行う。吸引後ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D0B77231254DF5E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋骨プレートのネジを展開台からオーバーテーブルに移動させる際に、医師から別のことを頼まれて、作業中断があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2CA07E379F9AB21
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤者が人工呼吸器の設定を確認中、流量が指示の８Ｌ／分ではなく、７Ｌ／分となっていたことを指摘され、設定が違っ...
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