事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B21A721E0C15728
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：00 患者からナースコールあり、訪室すると輸液ポンプのアラームが鳴っていた。 点滴は本日12：00‐翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC34E3544392F01
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアマット電源が入っていないと報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2385AB581C4C1A35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の不適切量の使用 術後の患者でベンチュリーマスクでの帰室指示があり、手術室から戻ってきた。ボンベから中央配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2439ED2FE0F69A7E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：００ 当事者が動作確認期限切れの輸液ポンプを動作確認済みの輸液ポンプに交換した。 交換時には流量異常アラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3587E5D436B97974
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ティルドテーブルで立位訓練中、SPO292％ 酸素1.5Lオキシベント装着しているが、酸素ボンベ閉栓しており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4901BCB4668D2C0C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹痛に対しフェンタニル持続投与中であるＡＬＬ患者。リーダーの業務として１８時に点滴の見回りをしている際、フェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62FC8AF3E387E464
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始し８分後に静脈圧警報がなったため解除し、透析再開操作をしたが、その時に無意識で血流量を手動にしたと思わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F28D07CACD22D3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回りをしていた。１２ｍｍのカメラ用ポートを挿入後、処置孔用の１２ｍｍポートを展開するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE5E019AA48AD612
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌にて入院中の患者。血圧が高く、ニカルジピン持続にて投与していた。 ２日後、１０時４０分 シリンジ残量アラー...
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