事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1235D67CF80B3A2E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7CDF19C9806B22
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日替わりリーダーであったため、午前中に物品の在庫の確認を行った。 業務終了後にも物品の確認を行い、リーダーチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24856D9816579A37
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後マスク7Ｌ・カヌラ２Ｌ併用し投与指示あり、Ｙ字管を使用し投与。数分後ＳＰＯ2下降あり原因検索すると、マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A52B5A7A0EC3856
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃瘻造設し、胃瘻栄養を行っていた。３ヵ月後昼の胃瘻栄養後に、栄養バッグ・栄養用接続チューブを接続したまま置いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FAA6B324192275
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転棟となりストレッチャーで移動し転棟先の病棟のベッドへ移動後ブルーシートを取る際に左へ体を向けた時に足の間に挟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B39FDD4AD077B19
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COPDの患者であり、在宅用BIPAPを使用している。3日後にHCUから転入。翌日のリハビリの時に充電器を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H469D561102DDC89D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急の開頭血腫除去術の器械。脳外マイクロセットの器具はプラズマ滅菌であるが、クリップケースに穴の開いていないケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF57CB0BC42410C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ノボリンＲ入りの本体を輸液ポンプを使用して投与しており、１２時交換の点滴の滴下速度を８５ｍｌ／Ｈで投与すべきも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H661124E1EAC4E6AF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペからの帰室後直後はＳｐＯ２９８％。帰室後３０分後他看護師が訪室すると酸素流量計とエアパックの接続がうまくい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C890EAB57F7E5CE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラの検査後、ストレッチャーへ移乗した。その後、酸素吸入中であったため、ストレッチャーの酸素ボンベに経鼻カ...
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