事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A1921B3F6D7AF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は小児用加湿回路で人工呼吸器管理であった。１５時にハートセンターから手術出ししており、術中は使用していた人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FE7755D3ED6726
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時半にミルクの注入を行った際に、吸引を行っているとワゴンにゴミ袋があり、夜に交換した使用済みの吸引ライナーと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H485F3120A345FBCC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AAA手術時に使用するオムニレトラクターの支柱をレールに立てる際に、コード類がはさまれないように医師ととともに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68C1BB204E5195AA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎固定時に確認不足のためスクリューカバーが体内遺残した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B91988502E59DF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74DB69FB88E5480B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFの電源コードが、体圧分散マットレスや低圧持続吸引器の電源コードと絡まっていた。また、CHDFの電源コー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA3C40270A82B87E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8B0449CE17553FE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右乳癌疑いの患者に対し、エコーガイド下マンモトーム生検施行。検査は問題なく終了。プローベのみを廃棄すべきところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEBA7821EB98829E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セラピストが病棟よりリハ室へ酸素4L吸入中の患者様を搬送する。訓練前にバイタルを測定するとSpO2：85％と低...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD06963A43CF20E39
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５時呼吸器回路のチャンバーの水を追加したが、チャンバーに接続し直すのを忘れていた。１時間後、他看護師にて呼吸...
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