事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03422B42E6ACBE21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者3名の8時投与分の抗生剤を40分〜50分遅れての投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F3FCC8EB91CADC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯にてファロー四徴症術後の患者を受け持つ。昼、夕の内服セッティング時、薬袋・PC上の実施入力画面を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEBC6268DEEC785
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
70歳代男性、脳梗塞の治療のため入院しており、糖尿病の既往がある患者である。定時(6時、14時、22時)に血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DB1939A6419339
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の抗がん剤治療のため入院中の患者。内服薬は看護師が管理しており、当該日の昼食後まで内服予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1523866B8006F8A5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャント閉塞のため、緊急入院された患者(他院から転院してきた)。週末に入ったため、持参薬の鑑別は降ろせていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CBA329ED2B54014
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP治療中の患者でありプレドニンを朝8錠、昼4錠内服している患者だった。患者は軽度認知症の疑いがあったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D6312526AA9FED4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病で自己喀痰が困難な患者。朝の内服を持ち歩いており、内服紛失する。先輩看護師に報告し、明日分の朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22A8CFD0C1C84ED1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
チーム全員の薬袋を持ち歩き、他の患者のケアを行っている間に他の看護師が食事介助を行ってくれていた。食前薬のツム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41C93F32E476B986
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時40分頃抗生剤を1時間で投与開始する。右手末梢から持続投与を行っている10%グルコースの側管から抗生剤投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44680B448686CE47
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
7:00の訪室時、床頭台のテーブルに昨日、22:00に服用予定のオキシコンチン2Tが置かれたままになっているの...