事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B149126BA01E400
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌにアスパラカリウム８ｍｌ入りの点滴を０時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187C475D89C4DDD0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メインテート内服中の患者。朝・夕で2.5mg錠の半錠ずつに加え夕のみ0.625錠を内服していた。 1週間分定期...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33BE670598816878
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転入後にルート交換を含めて点滴交換をした際に、以前のものと同じであると思い込み交換。 組成変更と流量変更の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35BE10CE283159C4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、報告者が内服薬をセットしていた。内服薬の用量を確認すると、ラシックス２０ｍｇ１錠が少ないことに気が付いた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C2EF120C65CEFB7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師により薬剤上がり次第投与の指示あり。その際１.の薬剤を時間60ml・２.の薬剤を時間40mlで開始の指示あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6A5E3E71F01692
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は新人看護師が担当していた。実施指導者がダブルで担当していた。患者は普段は内服を配薬すれば自分で内服可能な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429C1397CE31D108
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーチスト2.5mg2錠の指示であったが、1錠しか内服注入しておらず、同職種者より薬の残量が合わないと翌日指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53E76F4CBEB9A7E5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行性胃癌の治療中に脳梗塞を発症しトルソー症候群と診断された患者。ヘパリン１万Ｅ／Ｎｓ３８ｍｌを２．０ｍＬ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5860AF44A84A7EFD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎機能低下があり、エルネオパ２号輸液を２９ｍｌ／Ｈで落としている患者の点滴管理を、滴下のみ確認してしまい途中か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6008D5E11789EE9B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖を測定、追加のインスリンの単位を間違えて過少投与してしまった。血糖が360だったためスケールの指示...
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