事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A25A0E11AFE267
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の検温時に主治医より点滴の流量変更、酸素オフ、ミルク量UPすると口頭で指示を受ける。検温終了後に指示コメント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2E67556C642C0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の内服の準備をしていたところ、前日朝と本日朝のアスピリンが倍量（200mg）投与していることに気付く。来院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B81726ACD28102
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前内服でルーランとルネスタの処方があり、ルネスタが内服中止となっていた患者。22時頃患者から内服を飲みたいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DA9510DCA37164
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者が配薬確認したところ、夕分と眠前薬が1日分足りない事を発見。 昨晩はNS側で配薬していたが、自分でも出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E7B72C8921BFCE0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353F61780002F2DC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間に胃痛で来院。診察後、ビオフェルミン3g×3、ガスターD2T×2、ガスモチン3T×3をそれぞれ3日分の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387A579438060A2F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝8：30患者よりナースコールあり、食後の内服薬をくださいと要望あり。本日はフリー業務であった。また申し送り中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B57E805230DE911
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
児の左胸部にホクナリンテープ1枚が貼付されていることに気付く。指示では1/2枚であり、すぐに半分カットし1/2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5FD8C28BBB3CB1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時交換の持続点滴が8時に終了しているのを発見。6時の時点で300ml残あり。主治医へ報告し、16時の分へ交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EF9A71546F6FB99
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2日間に1錠（1mg）づつ内服指示にてワーファリンが2錠処方されていた。todoと薬袋の確認を怠り、誤って1日...
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