事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C6D45BC1A4492A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、アバスチン＋パクリタキセルのレジメンで化学療法施行中。パクリタキセル前の前投薬（生理食塩液５０ｍｌ＋デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BAA98C3EFE6A21
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服時間が6時・10時・18時・22時の患者。20時に内服薬の準備を行う。分2、分3の内服時間も6時であるが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1132F6BDCDFBFBCD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服を直前確認し、内服させたあと実施入力の登録をしようとパソコンに戻ると画面が消えていた。他のパソコンを立...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1689530FD9CDCE14
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ行った患者でカテ後心タンポの恐れがあり一泊ＩＣＵに入室になった。状態落ち着いており夕から食事、内服再開の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H179A82D92157B199
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管中の患者。一包化されており、朝本人へ薬を見せながら説明していた。朝食前に本人が薬袋から薬剤を取りだし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19180903E0912FB1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後、看護師が薬を渡すと家族から「薬が少ない」と言われ確認したところ、臨時薬であるポトレンド錠を配薬していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC7C8E952C9B475
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
C管理の患者に朝食後の内服薬を飲ませ忘れた事を他看護師に指摘され発覚した。その後主治医へ報告し夕食前に内服する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F50B29DD7436BF6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬の患者で胃透視があるため、朝欠食で朝の薬（ラシックス40mg0．5錠 メインテート 0．625mg2錠）は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA30C76FE662500
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時の貼付薬を貼付し忘れた。２０時にその薬を貼付しようとした勤務者によって発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2047DF4CBE7DA429
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＢＳチェックをおこない、203ｍｇ/ｄｌにて内科スケールにひっかかり、インスリン準備のためナースステーションに...
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