事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1416E2B35E6E7A27
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日からネオフィリン入りの点滴を24時間ペースで落すように指示があったが、看護師は前日までと同じ12時間ベース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E77D22163ADEB7C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を行っている患者の点滴を準夜帯看護師が０時に交換し、流速４２ｍｌ／Ｈに調整した。その時点で患者は右側臥...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365CFAB87B5D3B27
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は手落としで点滴を実施しており、日勤者との申し送りで速度確認、残量確認を行った。その後、18時に確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4871521CED235783
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞再発で入院中の患者。意識レベルはクリアである。腹水、胸水の貯留があるが、消化器内科受診し、経過観察となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CDCE1A1E26B6212
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：30夜勤者より１本２４時間で投与するはずのフルカリック２号が終わりそうだと報告を受ける。朝の情報収集の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H732D1A214DB135A3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時間投与指示の抗がん剤を手動で合わせたが、手の向きで速度が変わるのを知っており、調整していたが隣室の患者対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C716F9DDD35A5BD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査帰室後点滴交換実施。次の点滴が15時半予定だったがその前に確認に行くと遅れていた為少し早めに滴下を合わせた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB065E10F27E80DC4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室にてラジカットを投与準備中、他NSより他の受持ち患者が自己抜去したと報告をうける。そのため慌てて退室し、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBE1EB8E0363FFD1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MK 消化管出血で入院 絶食・持続点滴治療していたが、サーフロー自己抜針歴があり 点滴を気にする動作があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC43E54394F8BE7AF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌの持続点滴を１２時に時間通りに交換し、４０ｍｌ／Ｈの滴下速度で調整していた。１４時半...
▲
page
top