事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E38845B81176A32
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日より内服カレンダーで内服自己管理開始。内服確認すると、眠前のレンドルミン1/2錠がすでになくなっており、金...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3384A3C7C0AFDB84
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より口頭で点滴の変更指示を受けたが、現品が薬局からまだ上がってなかったため、後で中止しようと考え、注射伝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H399ACA81564D7E94
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫で入院中の患者。内服確認していたが薬袋に印鑑を押すようにはなっていなかった。内服確認に変更した時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EB47CB752563A91
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症があり、術後せん妄も出現した患者。担当看護師は不眠時の指示であるブロチゾラムを20:20に服用させる。担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87A08E1924C24F16
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎で入院中の患者。識字あり。文字が読めないため、薬袋にイラストを描き、いつ内服する薬かを説明していた。毎...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BBCA150A5410F73
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝よりバイアスピリンの錠剤の処方した。2日前手術で嚥下障害の可能性あったためアスピリン粉砕がすでに処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB54F0577CA8C74A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7A6E7069D4823B9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で入院してきた患者。持参薬継続の指示あり、内服カートに日勤看護師A、遅出看護師Bで詰めた。夜勤看護師Cが内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF776833C9E798028
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日より内服カレンダーで内服自己管理開始。 内服確認すると眠前のレンドルミン1/2錠がすでになくなっており、金...