事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9F9138A700F93B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2ヶ月前に骨接合術を施行し、退院を予定していたため、1日分のトレーケースを使用して内服の自己管理を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155FDE1883DB098A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
[概要] 末梢側管より3回/日投与していたが、朝より、2回/日へ指示変更となった。 変更となることは、前日より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AF9DD73BA977935
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
スルバシリンを8時.20時で投与している患者。20時分の点滴を準備しようとしたところ、8時分が残っており、実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B617395BDA482B3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌にてゼロックス7クール目目的にて入院、入院当日化学療法予定の患者A氏。入院当日を受け持った当事者1である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25835B7996A74117
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2本のメインの点滴指示があり、1本目と2本目の順番を間違えて投与してしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H350EAE2E3E89DC5A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持参薬のグルベス剤から当院の薬(グルファスト錠、ホグリボース錠)へ変更となった。2種類とも処方箋では食前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3825077D67A98BE4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後患者より、「夕食後の薬が1日分多い。どこかで間違ったのだろうか?」と報告有。薬袋の中身を確認すると朝分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A03C6C37881B648
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時15分 薬袋管理している患者の残薬を確認したところ、タムスロシン1錠ないことに気付いた 夕分の内服には定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C10FD22ECB8373C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術2日前の患者を受け持ち、16時にマグコロールPの内服があることを情報収集しタイムスケジュールに記載していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H473C67686695545D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査のために入院。翌日にカテーテル検査を控え、医師から検査当日朝からセフカペンピボキシル塩酸塩錠...