事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC59A0898BAC72E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時３０分 夜勤帯で翌朝文の内服確認行っていたところ、中止の指示（掲示板にて３日前の日勤帯に、○日〜ハーフジゴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D369103C763FF05
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時〜１０時で持続点滴をしている患者で、点滴を交換時にビーフリードの上室と下室が開通されていないことを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C3E2E45620FDCF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後の点眼終了後詰所に戻る。この時ベストロン点眼は、移動式のパソコン横に置いていた。冷蔵庫に戻す必要があったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12957F28F2FC86C1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者3名で前日のDr指示受け確認を行っていた。前日の眠前にセロクエル25mg1錠増量の指示記載あり。（元...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1373D25A79E6D56D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャワー浴時に点滴ルートをへパロックするため、ストック棚から他看護師とダブルチェックせずにヘパリンロックシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F174D6D002CDC62
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20：30、長日勤のA看護師が薬剤・ラベルを準備し、夜勤のB看護師が薬剤を作成し、A看護師がベッドサイドでシリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A78C6602C59F83A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デノシンを生理食塩液１００ｍｌ瓶の中に注入する際、注入する圧力が強かったためにシリンジから針が外れ、デノシンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3223927724E5C2C1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化された持参薬を鑑別する際に、マグラックス入りのものとなしのものがあり、処方の日付も異なっていることに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39A10EBF1CDFFD2B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＵＲ?Ｐの外回りでウロマチックを交換するとき、輸液ルートを差し込む所に斜めにルートの先端を差し込んでしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E0DEF301395829
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からの緊急処方３日分を、朝・昼・夜・寝前の袋に分けてセットしている最中に、ナースコールがなった。その場には...
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