事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C1457BDA58545
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:30 ERBD入れ替え後の緊急入室患者を受け持った。入院時の点滴(ソルデム3A500ml+ガスター20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C0620F9A9AECEFD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の患者に対して、急遽ソル・メルコートの点滴が行われることとなった。 注射ワークシートに沿って病棟のストック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF1669087F1C8D5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロン2V 30mg 1ml投与指示であったが、通常は1Vしか使用しないことが多く、タケプロン1Vと思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B15998B735D8229
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の指示受け間違い。前日朝から3回/日で内服開始となったカタプレスが、翌日指示書で昼・夕分が抜けているのに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96F4AB412AA93BD1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00薬剤師より、エディロール0.75mg1錠を朝食後に内服していないのではないか、隔日与薬で処方箋のサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCC12BE429F4917C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出看護師が朝食後薬の内服セット施行。その後朝食後薬を夜勤フリー業務の看護師とダブチェック施行。夜勤フリー業務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD127CEEF71DEC53F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤に入り、夕食後の内服を内服カートにセットしていた。その際、患者Aの内服箱にはラックビー1包をセットした。 ...