事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E2BF56C37AA3195
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌の患者でリザーバー留置当日。当事者は、AGの当日を担当するのが2回目であった。朝の段階で点滴の伝票とパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H500CB1EA4F7C9C41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院の患者にラジカット1Aと生食50mlを投与の指示があった。他時間薬にはスルバシリン2Vと生食100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74F4DD1848FD68A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴を取り揃えしようとしていた場面。ソルデム3A1000ml:1袋のオーダーを注射ワークシートに記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C259EB1521EC085
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中に医師Aに「塩カリをきって」と看護師Bが指示を受けた。術野からの要求や直前に指示を受けた薬の準備をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAED5CA5D1451EF4C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時の抗生剤を指示では生食50mlとゾシン1瓶だったが、生食2ポート100mlで混注して投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB5D25F3D0D8312B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯にて持続点滴を0時に交換した。深夜帯の看護師が来棟し次に交換する点滴を作成する際にラベルに表示されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2B603D851A9BCFF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射オーダーされた物と、注射ワークシートを前日日勤者が確認し印鑑を押していた。私は夜勤であり、受け持ち患者の点...