事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066C8D6D441C5D5E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワルファリンを投薬カートにセット時1段下のカセッター(空いているところ)にセットした。 金曜日に金曜日土曜日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37291AD74554B539
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パシルを投与予定の患者と静脈留置針挿入後補液を行なう予定の患者2名いた。パシル施行予定患者に静脈留置針の準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DE66DE9DA208C7D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
水曜日に定期薬をカートにセットする際に、患者Aのレミニール(アルツハイマー型認知症治療剤)を患者Bのカートにセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8297876A00CD46B2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CDで入院していた患者である。エレンタールやラコールの退院処方があり量が多かったため、ナースステーション内の小...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA35BA70BFE08D95B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院の際、A患者と同じ姓のB患者の処方も渡した。退院後に来ているはずのB患者の処方がないことに気づき、薬剤部へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3A650FB12C6016F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に渡した頓用薬の中に他患者の頓用薬カロナールを一緒に渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA75E7EC0754FE08D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で、受け持ち患者の内服を確認していたら、受け持ち患者の内服カートの中に、退室した患者の内服薬が一袋紛れ込ん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA99FA4D374400FBA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の点滴が薬局から中央処置室へ運ばれ、日勤者が翌日の点滴準備を行ったところ、他患者のワークシートが点滴ボック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8AA581225154AE1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬品カートの個人トレーにセットされた薬剤の間違い。