事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6D782554917989
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利尿剤の内服が朝、夕（11時、23時）に内服する指示が出ていた児。 準夜帯（23時の分）で内服させる薬を準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B4D474BE1B9CA1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定、インスリンの定期皮下注射がある患者様。朝食配膳時に、禁食や遅食の申し送り表の遅食に○をつけ、血糖測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE0EAC98620C690
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０：００に投与しなければならない抗生物質があった。業務の違うことにおおわれていて、優先すべきではないと思い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6244187A6526370B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤入りであり、夜勤帯での行動計画をワークシートに記載し、点滴投与時にはマーカーを引き目立つようにした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70441BB7112071C1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤からの申し送り時に、本日ネスプが入力されていた為透析に持って行く様に申し送りを受けた為，ストレッチャーに準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA553C1E827DD2DA1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール中にてインフューザーポンプからシリンジポンプへ麻薬が変更予定になっていた。薬局にて調剤されたも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB36A853E7CBBEFE3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事・内服介助が必要な患者。錠剤は飲み込み困難なため、薬剤を粉砕していたが、3種類の薬剤が混合・一包化され、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7089A8F2ED76E55
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎の為当時絶食中であった。既往に糖尿病あり血糖値に合わせインスリンを注射していた．6時14時21時にスケール...
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