事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05125C25554EB157
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤(ムコダインDS 3g 1日3回 6日分)のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC456193176E570
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウムの予製の入っている引き出しから調剤を行った際に、調剤済の「カマグ 0.5g/包」の中身が、色調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CC1B4B11E35DD80
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトールを取らなければいけないところ、テオドールえを取ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31F0E98F81E1DFD1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッドイノレットを調剤するところをレヘ゛ミルイノレットで調剤してしまった。 検薬時に発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H432F46168CB3A088
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾンカプセルとセフカペンピボキシル錠を取り間違えました。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C2A929320E60C45
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミンベーリングを調剤するところ、誤って、アルブミナーを調剤、交付してしまった。 アルブミナーをベーリング...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D98DBF4D1D0FBBA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴準備の際、指示を読み上げ確認チェックしていたが、点滴ボトルのラベルを見落とした。そのままミキシングをしたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H605549CF2388E253
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時の注射セットの時にソルデム3Aとソルデム3AGが同じカートの別の患者と入れ違いになっていた。1人目がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65A8F8E3FEB65F58
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メチコバールを調剤するところを 誤ってムコスタを調剤 調剤監査で発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66215DEDE8F8EA54
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
インテバンクリームのところ、ナパゲルンクリームを調剤してしまった。 患者に渡る前に気づいた。