事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A5B80FEF2ACBA43
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型慢性肝炎の患者が毎週木曜日に強力ネオミノファーゲンシーの注射を施行指示があり、救急外来に来院された。電子カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33630271C31C1033
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
Rp1とRp2に水剤が処方されていたが、Rp1の水薬瓶にRp2のラベルを貼り、Rp2の水薬瓶にRp1のラベルを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47987F793037651F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンを更新するため他の看護師とPC上でダブルチェックを行った。この時、患者名・組成・投与量・投与経路だけを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B8D9CF4C38D0348
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ひだり乳がんにてOPをした。2週間前よりプラビックス中止にて入院。術後3病日目にプラビックス再開と温度板に記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H641F3E5BDC6444F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者。術後10日で本日転入後で薬剤管理は看護師配薬。 20時に医師よりワーファリン内服量の指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9500055A586F3178
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期注射の抽出中に○日の10時から点滴(A)、22時からの点滴(B)2つの中止Faxが流れてきた。すべての定期...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A462DF467981697
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤薬局から連絡があり、過去の日付の処方箋を持ってこられていると連絡があった。本日に受診はされており、本日付け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9E441F05D1A17DC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
なし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE1141357FF009DD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
口頭指示間違いによる薬剤未投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB00E9A88B2A67487
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠時に使用しているサイレース0.15A+セレネース0.3A+生食50mlを1時間で投与の指示であったが100...