事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C8E31CF10EECE2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット、リンデロン、アトロピンの術後点眼開始の指示であったが、アトロピンが患者に渡っておらず投与されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1222D5849BCC79A2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師より申し送り後、ゼローダの処方がされているか確認すると処方されていなかった。 X-P+HER療法のパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FCDAEA2FEF2137
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時に自己管理薬の内服確認を行ったところ、「これは入院したときから飲んでいないよ。薬は今配ってもらっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19979EE94661FE3C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外出中に内服予定であった朝食後２時間後薬のブイフェンドの飲み忘れに、翌日夕方頃帰院後に発覚する。主治医に報告す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F71908C40C4116C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お昼から内服が再開であった患者さんで、主治医からの指示簿指示にも、内服再開（抗凝固薬は術後２日目）と記載されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23028E10AAC04153
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬をセットして内服していた。朝は、食前、食直後、食後と袋が分かれていたが、食直後薬であるロトリガを配薬して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C8B162DDA935F4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障手術翌日、セフカペンピボキシル塩酸塩錠（毎食後内服）が朝食後より内服開始となっていたが、配薬忘れがあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H433792B3510A48CC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他病棟から転棟してきた患者。転棟してきた時には持参した内服薬剤を数日分セットした。７日後に日勤の受け持ち看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53FF40ED0F35E195
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオスリー配合錠が１日３回毎食後内服していた。昼食後のビオスリーの配薬を忘れ、患者は内服できなかった。準夜帯の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54253719B6820D0F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻から薬を注入している患者の寝前薬のフラジールの与薬を忘れ、深夜帯看護師に発見された。患者への影響はなく、偽...
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