事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B435E2F4656B23
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178A42C7125A5C1A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査時、SPO2低下にてバックバルブマスク使用する際マスクが接続されていずスムーズにいかなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24EC53C67BF77250
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
金曜日の準夜帯で、翌週月曜日に緊急手術が入る事を聞いた。変更指示簿にはその事を記入してくれていたため当日準備す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EFB03F9F9518001
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早出業務でプライミングが終わった時に午後に透析を始める予定の患者Aを午前に、午前に始める予定の患者Bを午後に変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50A309C831343AC6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他のスタッフが部屋の準備をし、呼吸器の点検が途中であったのに気がつかなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EB61E185A61D8D3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT帰室後レスピレータ加湿器の電源入れ忘れあり、準夜勤務者より指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H618CB5F2C2FAC472
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKAの手術前に部屋と器械の準備を手伝っていた。入室20分前くらいになり器械の入っているコンテナを開いたところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6642F9FB463F8EF2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析が終了して体重測定をして本人の帰宅後体重が予定除水量より0.4kg引けていた事にきずいた。担当看護師が介護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74E6C273721381E2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
以前のNSTモニター所見を確認する際、カルテ上当該日の記録が2つあった。そのうち1つは双胎患者のモニター所見で...