事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E6C97DF5DD3F84
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CEC3CF09AA67A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃、緊急の硝子体手術の連絡を受け準備をした。準備物品が手術をしている部屋にあり、展開品のみを部屋から出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD908CCB0ADDDFB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤者が、人工呼吸器点検時に、加湿器の温度が低下している事を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7CDF19C9806B22
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日替わりリーダーであったため、午前中に物品の在庫の確認を行った。 業務終了後にも物品の確認を行い、リーダーチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEAA3EEFE8398A5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HM２管理を自立している新人看護師が14：15に機器チェックのため病室に行くが、会話のみ実施し機器のチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233D6DB4B4F9F2B1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で右内頚よりテンポラリーが挿入されている患者を受け持った。夜勤開始時に11時間日勤とテンポラリー刺入部の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A1921B3F6D7AF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は小児用加湿回路で人工呼吸器管理であった。１５時にハートセンターから手術出ししており、術中は使用していた人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24856D9816579A37
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後マスク7Ｌ・カヌラ２Ｌ併用し投与指示あり、Ｙ字管を使用し投与。数分後ＳＰＯ2下降あり原因検索すると、マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FE7755D3ED6726
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時半にミルクの注入を行った際に、吸引を行っているとワゴンにゴミ袋があり、夜に交換した使用済みの吸引ライナーと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A52B5A7A0EC3856
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃瘻造設し、胃瘻栄養を行っていた。３ヵ月後昼の胃瘻栄養後に、栄養バッグ・栄養用接続チューブを接続したまま置いて...
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