事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1235D67CF80B3A2E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D06DD587AA83025
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の放射線治療準備後、Ｘ線照射時にＸ線が出なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF8A602DE51C67F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群と点頭てんかんで常時経鼻酸素０．５Ｌ／分で使用している児。１１時１５分に当事者が検査のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF57CB0BC42410C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ノボリンＲ入りの本体を輸液ポンプを使用して投与しており、１２時交換の点滴の滴下速度を８５ｍｌ／Ｈで投与すべきも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61DDB0986B10DF0C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身照射の患者のセットアップ後、インターロックが発生し照射出来なかった。メーカーと電話連絡をとり、確認をしたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65DBEFF2B77F14FC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後最初の治療開始時に装置の故障が発生した。速やかに修理対応を行ったが、業者による修理・復旧まで２．５時間を要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H661124E1EAC4E6AF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペからの帰室後直後はＳｐＯ２９８％。帰室後３０分後他看護師が訪室すると酸素流量計とエアパックの接続がうまくい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96709DEE58ADC6B9
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピーによる放射線治療計画用ＣＴにおいて単純スキャンの途中でエラーが発生して停止した。その後のテストスキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C890EAB57F7E5CE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラの検査後、ストレッチャーへ移乗した。その後、酸素吸入中であったため、ストレッチャーの酸素ボンベに経鼻カ...
▲
page
top