事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA30C76FE662500
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時の貼付薬を貼付し忘れた。20時にその薬を貼付しようとした勤務者によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21981E5AB66F6EDC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左踵部に褥瘡あり。前日、褥瘡回診にて医師より「石鹸洗浄後、白色ワセリンとメロリンで保護」と指示有。当時、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7D8BAA25347B6D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にホクナリンテープ2mgを貼った。その際、患者がホクナリンテープを剥がすことが予想されたため、パーミロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B57E805230DE911
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
児の左胸部にホクナリンテープ1枚が貼付されていることに気付く。指示では1/2枚であり、すぐに半分カットし1/2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59BDA3DCE704E5BD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
疾患に伴う疼痛のため、フェントステープ2mgを一枚/日 14時看護師が貼替え、右上腕などに貼付している患者。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H739FC098599C17FF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(2)が取り違えて調剤した薬剤を当事者(1)(報告者)が取り違えに気付かず鑑査を通してしまった。 そのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FABAED9D514717D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時半頃にツロブテロールテープの日付けが3日前であることを発見される。2日間(約33時間)、ツロブテロールテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCAE19AC0D3FE25E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は20時にホクナリンテープの交換があったが、看護師は忘れて交換しなかった。翌日、日勤の看護師が気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE00B24A56164BEBD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
貼付後の貼付薬の紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECA5B7FE5E19A3DD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に薬剤の返却忘れ