事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2E67556C642C0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服の準備をしていたところ、前日朝と本日朝のアスピリンが倍量(200mg)投与していることに気付く。来院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BAA98C3EFE6A21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服時間が6時・10時・18時・22時の患者。20時に内服薬の準備を行う。分2、分3の内服時間も6時であるが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F3FCC8EB91CADC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯にてファロー四徴症術後の患者を受け持つ。昼、夕の内服セッティング時、薬袋・PC上の実施入力画面を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC59A0898BAC72E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時30分 夜勤帯で翌朝文の内服確認行っていたところ、中止の指示(掲示板にて3日前の日勤帯に、○日〜ハーフジゴ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9F9138A700F93B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2ヶ月前に骨接合術を施行し、退院を予定していたため、1日分のトレーケースを使用して内服の自己管理を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0A57B16AED4802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期の通院で外来診察終了時に処方箋の日数を前回の21日から42日に変更する際、一括で42日分に変更した。週1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1132F6BDCDFBFBCD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服を直前確認し、内服させたあと実施入力の登録をしようとパソコンに戻ると画面が消えていた。他のパソコンを立...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DB1939A6419339
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の抗がん剤治療のため入院中の患者。内服薬は看護師が管理しており、当該日の昼食後まで内服予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FCDAEA2FEF2137
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時に自己管理薬の内服確認を行ったところ、「これは入院したときから飲んでいないよ。薬は今配ってもらっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1689530FD9CDCE14
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI行った患者でカテ後心タンポの恐れがあり一泊ICUに入室になった。状態落ち着いており夕から食事、内服再開の...