事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E77D22163ADEB7C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴を行っている患者の点滴を準夜帯看護師が0時に交換し、流速42ml/Hに調整した。その時点で患者は右側臥...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25835B7996A74117
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2本のメインの点滴指示があり、1本目と2本目の順番を間違えて投与してしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5860AF44A84A7EFD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎機能低下があり、エルネオパ2号輸液を29ml/Hで落としている患者の点滴管理を、滴下のみ確認してしまい途中か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A7FBCAEE7EDFBFB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
DCMの患者でDOB持続点滴中。朝、MRI検査の呼び出しがありルートが6m必要であったため、急いで薬剤を作成し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CDCE1A1E26B6212
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30夜勤者より1本24時間で投与するはずのフルカリック2号が終わりそうだと報告を受ける。朝の情報収集の際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7815D14EA97A605F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
拡張型心筋症、低心機能、心不全でドブトレックスを投与している患者。 数日前に今後に対するICをされ、ドブトレッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H883BB382813F3C1F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時より抗生剤を側管から投与中であったが、2時の体位変換時に薬剤が滴下出来ていないことを他看護師が発見。クレン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FB8C7E99A280ED0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV圧ラインから投与すべきタケプロンを医師と5Rを確認した。医師が点滴を投与する際に、発見者である看護師が処置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA97568F96F917590
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、15時30分に児の右足から中心静脈点滴挿入されており、日勤帯勤務者との勤務交代後、17時頃、点滴挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9DF33E21C2AC4D5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプ使用中の患者。13時の検温時、20ml/hで速度指示のある点滴が8ml/hで投与されていることに気づ...