事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A25A0E11AFE267
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の検温時に主治医より点滴の流量変更、酸素オフ、ミルク量UPすると口頭で指示を受ける。検温終了後に指示コメント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03422B42E6ACBE21
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者3名の8時投与分の抗生剤を４０分〜50分遅れての投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B149126BA01E400
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌにアスパラカリウム８ｍｌ入りの点滴を０時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D369103C763FF05
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時〜１０時で持続点滴をしている患者で、点滴を交換時にビーフリードの上室と下室が開通されていないことを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1416E2B35E6E7A27
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日からネオフィリン入りの点滴を24時間ペースで落すように指示があったが、看護師は前日までと同じ12時間ベース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19457DFF1DCC6E41
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時３０分にリーダー看護師と受け持ち看護師で点滴を作成。受け持ち看護師にて点滴交換後、深夜看護師の巡視時にポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF9DD73BA977935
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スルバシリンを8時.20時で投与している患者。20時分の点滴を準備しようとしたところ、8時分が残っており、実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E2BF56C37AA3195
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌の患者でリザーバー留置当日。当事者は、ＡＧの当日を担当するのが２回目であった。朝の段階で点滴の伝票とパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353DAA82F24C3B2E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時5分頃、心エコー室より、シリンジポンプのアラームが鳴っているので確認に来て欲しいと連絡があった。70歳代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C9DDD0EF929190
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時夕分の点滴をするために訪室。抗生剤がない患者が持続点滴をしていたため先に残量チェックを行った。チェック表...
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