事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C6D45BC1A4492A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、アバスチン＋パクリタキセルのレジメンで化学療法施行中。パクリタキセル前の前投薬（生理食塩液５０ｍｌ＋デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06379CFABAC74B73
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロピオンのOP室持参の処方を代行入力を誤って他の患者で入力されていたのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155FDE1883DB098A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
[概要] 末梢側管より3回/日投与していたが、朝より、2回/日へ指示変更となった。 変更となることは、前日より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1C39814BC15ADD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影MRCPを施行する患者にブスコパンを投薬したが、筋注ではなく、造影用のルートから静注してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3384A3C7C0AFDB84
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より口頭で点滴の変更指示を受けたが、現品が薬局からまだ上がってなかったため、後で中止しようと考え、注射伝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33BE670598816878
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転入後にルート交換を含めて点滴交換をした際に、以前のものと同じであると思い込み交換。 組成変更と流量変更の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365CFAB87B5D3B27
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は手落としで点滴を実施しており、日勤者との申し送りで速度確認、残量確認を行った。その後、18時に確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53E76F4CBEB9A7E5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行性胃癌の治療中に脳梗塞を発症しトルソー症候群と診断された患者。ヘパリン１万Ｅ／Ｎｓ３８ｍｌを２．０ｍＬ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64928C4CA54E4F29
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師が翌日の点滴薬を準備する際、メロペン０．５ｇ、１回量１ｇ、１日３回の指示であったが、メロペン０．５ｇ１日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A43B0C0F7271B5A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1時間ごとのバイタルサイン時に抗凝固薬(ヘパリン)の残量が多いのに気がついた。
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