事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FEBC6268DEEC785
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７０歳代男性、脳梗塞の治療のため入院しており、糖尿病の既往がある患者である。定時（６時、１４時、２２時）に血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1523866B8006F8A5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャント閉塞のため、緊急入院された患者（他院から転院してきた）。週末に入ったため、持参薬の鑑別は降ろせていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2047DF4CBE7DA429
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＢＳチェックをおこない、203ｍｇ/ｄｌにて内科スケールにひっかかり、インスリン準備のためナースステーションに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429B52326E0FC1F6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前のインスリンが施行されておらず、詰所に置いたままになっていた。食事後に発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6008D5E11789EE9B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖を測定、追加のインスリンの単位を間違えて過少投与してしまった。血糖が360だったためスケールの指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6584B07168D9876B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿性腎症のためインスリン自己管理にて投与中の患者。透析日と非透析日でそれぞれインスリン投与量の変更指示あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D29A0782466616B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は血糖測定値によってインスリンスケールで注射を施行していた。17：30血糖値が229でスケールではノボリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C32AE562B839C4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GESの前処置をする際に、依頼表の既往歴の確認と前投薬の指示を確認する際、指差し呼称しながら本人と確認したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9698275E9C762C48
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝昼夕食前にヒューマログ注ミリオペン固定打ちを、看護師サイドで実施している患者。休憩前に、チームの看護師に口頭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8A07D30E5628D00
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールの為、インスリン調整中の患者。 主治医は、前日夕方に翌朝のインスリン量の変更のため、今まで量の...
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