事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066C8D6D441C5D5E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワルファリンを投薬カートにセット時１段下のカセッター（空いているところ）にセットした。 金曜日に金曜日土曜日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09817F582820A262
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左放線冠脳梗塞で入院している患者。内服は院内処方（プレタール・ガスターＤ錠）、持参薬（メバロチン錠・ノルバスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C1457BDA58545
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：30 ERBD入れ替え後の緊急入室患者を受け持った。入院時の点滴（ソルデム3A500ml＋ガスター20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C3E2E45620FDCF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後の点眼終了後詰所に戻る。この時ベストロン点眼は、移動式のパソコン横に置いていた。冷蔵庫に戻す必要があったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12957F28F2FC86C1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者3名で前日のDr指示受け確認を行っていた。前日の眠前にセロクエル25mg1錠増量の指示記載あり。（元...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1373D25A79E6D56D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャワー浴時に点滴ルートをへパロックするため、ストック棚から他看護師とダブルチェックせずにヘパリンロックシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19979EE94661FE3C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外出中に内服予定であった朝食後２時間後薬のブイフェンドの飲み忘れに、翌日夕方頃帰院後に発覚する。主治医に報告す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D6312526AA9FED4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病で自己喀痰が困難な患者。朝の内服を持ち歩いており、内服紛失する。先輩看護師に報告し、明日分の朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC456193176E570
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウムの予製の入っている引き出しから調剤を行った際に、調剤済の「カマグ 0.5g/包」の中身が、色調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F174D6D002CDC62
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20：30、長日勤のA看護師が薬剤・ラベルを準備し、夜勤のB看護師が薬剤を作成し、A看護師がベッドサイドでシリ...
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