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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F342DD24042B80C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤時間帯。実務実習の学生が調剤し、当事者が監査・払い出す。 カルチコール 20mlのオーダーに対し、カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D45CACDB01F32EB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に明日の定時注射を取りそろえる。午後4時までに変更、中止の指示が出た注射を差し替えることにしている。 昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D98DBF4D1D0FBBA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴準備の際、指示を読み上げ確認チェックしていたが、点滴ボトルのラベルを見落とした。そのままミキシングをしたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C5D16E9C9EA15BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
木曜日の夕方、薬学実習生が調剤を行っており薬剤師1名で検薬を行った。その際に、ソルデム3A 200mlの処方の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D15533790E372AA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニカルジピン注射液2管のところ、ネオラミン3B注射液2管で調剤し、監査も通り、病棟へ払いだしてしまった。病棟看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D483FE4E0492421
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時から速度指示変更があり、10%糖液が4ml/hから1ml/hに変更指示があった。医師より他看護師に速度指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H605549CF2388E253
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時の注射セットの時にソルデム3Aとソルデム3AGが同じカートの別の患者と入れ違いになっていた。1人目がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75DFC001F9D6E4CD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
モダシン点滴を8時、15時、22時に投与指示あったが、15時分の点滴を10時にダブルチェックをした後すぐに調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H806EC73710FCC68C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部当直者が病棟看護師から、払い出された注射薬が間違っているとの連絡を受けた。払い出された注射薬を確認したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FEF2A9C7DCBFE77
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎治療目的で入院し抗生剤投与している患者。ゾシン静注用4.5をブドウ糖液5%50mLに溶解し3回/日投与して...