事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05125C25554EB157
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤(ムコダインDS 3g 1日3回 6日分)のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F66BB04075C5CC2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方されていた薬剤のうち、ラックビー微粒Nの調剤を忘れた。監査者も発見できずに病棟へ搬送された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B78EE3A1BB0FFE4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新たな処方分となるテグレトール600mg/分2、7日分 計14包が13包しか無いのを発見する。薬剤部より病棟へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C7B018A2F15B5D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6日分の処方箋のところ、ペンタサのみ7日分調剤して病棟に上げてしまった。 看護師から翌朝電話あり、余剰分返却し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CC1B4B11E35DD80
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトールを取らなければいけないところ、テオドールえを取ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H316F413718A52EF6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始の内服一包化処方箋について、2日後の朝食後分の一包化全錠数が6錠の指示のところ7錠入っていると、夕方、担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353F61780002F2DC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間に胃痛で来院。診察後、ビオフェルミン3g×3、ガスターD2T×2、ガスモチン3T×3をそれぞれ3日分の処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E261FF4CD50E13
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
精神科患者の入院処方を調剤。服用時間ごと一包化指示だったので錠剤と共に一包化を行った。処方箋の指示は夕食後だっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AD8F168A7BF89F9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
デパケン錠を調剤すべきところをデパケンR錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B48CB0380811A3F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロンOD錠15 15mg 1錠 朝食後、ワーファリン錠0.5mg 1錠朝食後、ワーファリン錠1mg 1錠...