事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067CC86320255E6E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HD来棟時に風邪症状があると患者より訴えあり、うがい薬と抗生剤の希望がありカルテに記録した。Drが回診時処方し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1222D5849BCC79A2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜看護師より申し送り後、ゼローダの処方がされているか確認すると処方されていなかった。 X-P+HER療法のパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D37E142E3EF84F6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリンが開始となった患者の内服をセットする際に違う患者の内服ケースにセットしてしまった。夜勤者が内服確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D4896860E6DF1A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌による疼痛コントロールのため、麻薬使用中の患者。本日医師の指示にて塩モヒ(50mg)7筒から10筒への指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A5B80FEF2ACBA43
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型慢性肝炎の患者が毎週木曜日に強力ネオミノファーゲンシーの注射を施行指示があり、救急外来に来院された。電子カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F818973EDBA2384
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からNG挿入し、内服開始予定の患者。朝から処方があったが、日勤帯でNGチューブを挿入してから、内服開始する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37291AD74554B539
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パシルを投与予定の患者と静脈留置針挿入後補液を行なう予定の患者2名いた。パシル施行予定患者に静脈留置針の準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47987F793037651F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンを更新するため他の看護師とPC上でダブルチェックを行った。この時、患者名・組成・投与量・投与経路だけを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B8D9CF4C38D0348
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ひだり乳がんにてOPをした。2週間前よりプラビックス中止にて入院。術後3病日目にプラビックス再開と温度板に記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H641F3E5BDC6444F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者。術後10日で本日転入後で薬剤管理は看護師配薬。 20時に医師よりワーファリン内服量の指示あ...