事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
102件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B435E2F4656B23
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CC6F4D2226EB60
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E6C97DF5DD3F84
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1235D67CF80B3A2E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H178A42C7125A5C1A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査時、SPO2低下にてバックバルブマスク使用する際マスクが接続されていずスムーズにいかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CEC3CF09AA67A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃、緊急の硝子体手術の連絡を受け準備をした。準備物品が手術をしている部屋にあり、展開品のみを部屋から出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD908CCB0ADDDFB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤者が、人工呼吸器点検時に、加湿器の温度が低下している事を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B21A721E0C15728
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：00 患者からナースコールあり、訪室すると輸液ポンプのアラームが鳴っていた。 点滴は本日12：00‐翌日...
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