事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2265B64CE10DD2F9
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血時間の誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EB6B6A817823A52
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血オーダーあり。新人看護師が2人の採血を担当し、採血管のチェックをひとりで行い、先輩看護師の見守りの中で採血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72216CCA8FBE63F3
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ウロメセル蓄尿があったが、本人より14時頃に「午前中ためられていない」との報告があった。その際リハビリ出棟直前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7675D62072A5D14E
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
本日のワークシートに検査があることが記載されており申し送りでも聞いていたが、検査ラベルが出ているかどうかを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D5D90D00586A983
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
14:00より24時間蓄尿にて尿蛋白定量の検査のオーダーがあり、次の日の14:00に回収し、採尿する予定であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81CDB99DC3FF1953
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
Cardex で採血があるのを理解していた。発行済みになっていたのを実施済みだと判断してしまった。採血管がスピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB12B5EAC5641539E
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は食道がんの60代の男性で、化学療法の治療をしていた。4日目に吐気と倦怠感が強く本人が化学療法の中止を希望...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC062003C30B3847
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
私は夜勤帯で左上葉肺癌で化学療法中の患者を受け持った。患者は、以前に低血糖症状の様な症状があったため、食後2時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCC91989725DC48F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
16時30分38.7度の発熱あり、ワークシート上Drの指示あり血液培養行った。左上肢より採血行い1セット目の瓶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2CFD2382A69B2A3
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血実施が3回目であり、手技に慣れていなかった。キャップを外す際の力の入れ方がわからなかった。