事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0077BFE17040FA97
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
授乳室において、授乳中に点滴のルートにAirが入ってることに気づき、先輩看護師に報告を行い、改善し、固定のテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8EB4A31602F0AC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
セルフカテーテルで自己導尿後、ナースコールがあり、対応した。そのときに、セルフカテーテルと知らずに、カテーテル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4845C25B76ADDE7E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EA4C73C993AD07F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
SBドレーンをクランプしたままミルキングをおこないチューブとバックの接合部が外れ、室内に血が飛び散る。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64667F7EDA5811FB
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ショック状態の患者を夜勤で新人看護師のフォロ?として担当した。左大腿静脈にCVCを挿入し、薬液の投与とCVPの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1C687ED7684FD36
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で当院神経内科入院中の患者。欠食のため胃管より栄養注入を行っている。胃管自己抜去歴あり両手ミトン装着中。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4A2FDB02A422518
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食分の経管栄養の準備(アイソカルサポート1/3+ネオハイトロミール,白湯100ml)をし訪室. 確認のため,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4CD428D31251F98
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
管内胆管癌、肝膿瘍の患者を日勤で一年目スタッフが受け持ちフォローを行っていた。肝膿瘍に対し肝膿瘍ドレナージを施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE2DDD4EB91C9422
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外傷性クモ膜下出血で入院され意識障害あり。行動予測不能でありウーゴ、ベット柵4本固定、車椅子乗車時は抑制帯使用...