事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B435E2F4656B23
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03422B42E6ACBE21
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者3名の8時投与分の抗生剤を４０分〜50分遅れての投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C8E31CF10EECE2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット、リンデロン、アトロピンの術後点眼開始の指示であったが、アトロピンが患者に渡っておらず投与されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C6D45BC1A4492A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、アバスチン＋パクリタキセルのレジメンで化学療法施行中。パクリタキセル前の前投薬（生理食塩液５０ｍｌ＋デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066C8D6D441C5D5E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワルファリンを投薬カートにセット時１段下のカセッター（空いているところ）にセットした。 金曜日に金曜日土曜日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09817F582820A262
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左放線冠脳梗塞で入院している患者。内服は院内処方（プレタール・ガスターＤ錠）、持参薬（メバロチン錠・ノルバスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC59A0898BAC72E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時３０分 夜勤帯で翌朝文の内服確認行っていたところ、中止の指示（掲示板にて３日前の日勤帯に、○日〜ハーフジゴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FEBC6268DEEC785
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７０歳代男性、脳梗塞の治療のため入院しており、糖尿病の既往がある患者である。定時（６時、１４時、２２時）に血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C3E2E45620FDCF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後の点眼終了後詰所に戻る。この時ベストロン点眼は、移動式のパソコン横に置いていた。冷蔵庫に戻す必要があったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1235D67CF80B3A2E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
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