事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EBBD67E5B7778
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メリカット坐剤25mgのところ、メリカット坐剤50mgで調剤し病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05125C25554EB157
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤(ムコダインDS 3g 1日3回 6日分)のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F342DD24042B80C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤時間帯。実務実習の学生が調剤し、当事者が監査・払い出す。 カルチコール 20mlのオーダーに対し、カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1096ED0C3EDADEAA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
テレミンソフト坐薬10mg 5個の調剤時、誤ってテレミンソフト坐薬10mg 10個を調剤した。監査者も気付かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC456193176E570
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウムの予製の入っている引き出しから調剤を行った際に、調剤済の「カマグ 0.5g/包」の中身が、色調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F66BB04075C5CC2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方されていた薬剤のうち、ラックビー微粒Nの調剤を忘れた。監査者も発見できずに病棟へ搬送された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E039F92311F0A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パクリタキセル注射を生理食塩液500mLに希釈すべきところ、生理食塩液250mLに希釈して調剤し病棟へ払いだし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CC1B4B11E35DD80
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトールを取らなければいけないところ、テオドールえを取ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31F0E98F81E1DFD1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッドイノレットを調剤するところをレヘ゛ミルイノレットで調剤してしまった。 検薬時に発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3223927724E5C2C1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化された持参薬を鑑別する際に、マグラックス入りのものとなしのものがあり、処方の日付も異なっていることに気付...