事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C1457BDA58545
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：30 ERBD入れ替え後の緊急入室患者を受け持った。入院時の点滴（ソルデム3A500ml＋ガスター20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1689530FD9CDCE14
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ行った患者でカテ後心タンポの恐れがあり一泊ＩＣＵに入室になった。状態落ち着いており夕から食事、内服再開の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24856D9816579A37
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後マスク7Ｌ・カヌラ２Ｌ併用し投与指示あり、Ｙ字管を使用し投与。数分後ＳＰＯ2下降あり原因検索すると、マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B57E805230DE911
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
児の左胸部にホクナリンテープ1枚が貼付されていることに気付く。指示では1/2枚であり、すぐに半分カットし1/2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C93F32E476B986
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時40分頃抗生剤を1時間で投与開始する。右手末梢から持続投与を行っている10％グルコースの側管から抗生剤投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50A309C831343AC6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他のスタッフが部屋の準備をし、呼吸器の点検が途中であったのに気がつかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D7302A454BEEA4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳室内出血に対してドレナージ術施行、術後１日目の患者。末梢ルートより持続点滴を行っており、１０時で新しい本ルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B15998B735D8229
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の指示受け間違い。前日朝から３回／日で内服開始となったカタプレスが、翌日指示書で昼・夕分が抜けているのに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B91988502E59DF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
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